2020年1月9日16时许，文山润禾农业科技有限公司和广南县椿禾种植农民专业合作社，在位于广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地进行荒山荒地翻挖作业过程中，
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县人民政府及时成立由县委常委、常务副县长高燕文任组长，县应急局、公安局、人社局、总工会、农科局、篆角乡人民政府等单位人员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委参加，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人员的处理解决的建议及事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：
（一）文山润禾农业科技有限公司（以下简称润禾公司），合法有效证件为营业执照，发证机关文山市市场监督管理局。法定代表人：陆文武，统一社会信用代码：91532621MA6NX7XQ08，注册类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：200万元，成立日期：2019年6月26日，营业执照有效期：2019年6月26日至2049年6月25日，单位住所：云南省文山壮族苗族自治州文山市卧龙街道高登社区中天豪庭40-7号，营业范围：农业技术开发（不含国家管制及专项审批项目）：蔬菜、水果、林木、中药材的种植及销售；水产养殖及销售；农副产品加工及销售；农药（不含危险化学品、杀虫剂）、化肥、农膜销售（种植、养殖限分支机构经营）（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）广南县椿禾种植农民专业合作社（以下简称椿禾合作社），合法有效证件为营业执照，发证机关广南县市场监督管理局。法定代表人：曾武成，统一社会信用代码：93532627MA6P47F745，注册类型：农民专业合作社，成员出资总额：200万元。成立日期：2019年10月18日，单位住所：云南省文山壮族苗族自治州广南县篆角乡大坪村民委坪寨村，营业范围：经济林木、水果、蔬菜、中药材（不含国家许可经营项目）、经济作物种植；家禽、牲畜养殖；农业生产资料的购买、使用；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营等；与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）。
1.润禾公司和椿禾合作社，在位于广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地（发包方与承揽方签署协议地址为：广南县篆角乡干坝村民委木梳电塘小组、木梳对门小组、木梳中寨小组的香椿种植基地）进行荒山荒地翻挖成坡地项目，该项目预计开挖1800亩，新开农作路12公里，润禾公司和椿禾合作社双方口头商定，共同将基地的荒山荒地翻挖工作一并承包出去，然后再以平分的方式来进行分地，各自申报项目立项。2019年12月1日，润禾公司和椿禾合作社共同以甲方的身份将项目荒山荒地翻挖成坡地工程承揽（双方有挖掘机施工承揽合同）给詹光云（身份证号码：978），周德飞（身份证号码：918）（因其他原因提前退出该工程项目施工），付应文（身份证号码：930）等3人（3人以共同为乙方的身份，无相关资质，但施工以计件计算，无施工关系）施工，以荒山荒地翻挖成坡地340元/亩（150亩以内的台地按坡地价格计算，超过150亩面积的台地，按500元每亩计算），新开农作路11000.00元/公里（新开农作路的价格不区分土方和石方路段，石方量较多路段，乙方可以适当绕开，但要保证车辆能正常行驶）进行实施工程；施工期限：2019年12月1日至2020年4月15日以前完工。
2.2019年12月8日，付应文聘请陆启富为挖掘机驾驶员，到篆角乡进行荒山荒坡翻挖作业，双方未签订任何劳务合同，只是口头协定，以每亩50元计件方式来计算，付给陆启富的报酬，陆启富持有建设机械施工作业操作证。
润禾公司和椿禾合作社于2019年向篆角乡人民政府提出申请，计划在大坪村委会坪寨、石碑坡、九坪、必竜、必岩、那榔及阿渺村委会阿渺村小组实施香椿种植基地1611亩，项目总投资1823.4万元，申请产业扶持资金871.49万元，自筹资金951.91万元。篆角乡人民政府按照《广南县脱贫指挥部关于进一步规范农业产业扶贫项目申报材料的通知》（广贫指发[2018]42号）申请模板编制材料，上报县脱贫攻坚指挥部农业产业高质量发展办公室。2019年10月22日，收到《广南县农业农村和科学技术局关于召开2019年统筹整合财政涉农资金第十二批种植业产业扶贫项目审查会的函》（广农科函[2019]192号）的通知，于2019年10月24日在广南县农业和科学技术局四楼召开项目审查会，项目得到评审通过，会上专家组提出项目申报材料有必要进行修改，并提出修改意见，要求于10月30日前按照专家组意见修改完善申报材料上报县脱贫攻坚指挥部农业产业高质量发展办公室。
项目评审通过后，润禾公司和椿禾合作社未按要求在时限内修改和提供项目申报材料，在未经同意的情况下，擅自变更项目实施地点，项目实施地点由大坪村委会变更为干坝村委会，原计划在大坪村委会实施的1611亩香椿产业扶贫项目于10月30日到期未提交材料就自然终止，项目作废。
（五）广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地属未经主管部门审批，未通过当地政府发包，违规建设项目。在项目实施期间，乡党委、政府部分领导到过现场指导，为了加快本乡的脱贫攻坚工作，全面实现产业扶贫全覆盖，对企业边干边申报的情况未制止。
广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲—润禾公司和椿禾合作社荒山荒地翻挖现场。
2020年1月9日，挖掘机司机詹光云和陆启富到广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地分别操作挖掘机进行松土作业，19时08分，詹光云打电话给陆启富叫他下班，但是电话无人接听，然后詹光云再次打陆启富的电话，仍无人接听，詹光云就转到陆启富作业的地方查看，从远处看无挖掘机的灯光，靠近后发现有挖掘机翻滚的痕迹，挖掘机配重掉落于路坎下，詹光云据此推测挖掘机可能翻了。詹光云立即打电话给村干部吴宗祥（因吴宗祥既是当地村干部，也是该基地聘请的临时管理人员），随后又通过电话向陆启富的雇佣老板付应文和该基地老板陆文武报告情况。陆文武接到报告后就立即赶赴现场寻找，并通过电话报告给乡党委书记李玖富同志，吴宗祥接到电线多人骑摩托车及时赶到出事地点寻找，大约半小时后在位于作业地点下方200多米的坡地上发现陆启富坐在翻滚后的挖掘机驾驶室内，头部有血迹，没有一点反应，后经篆角乡卫生院赶到现场查看后确认陆启富死亡。
2020年1月9日晚20时00分许，篆角乡党委书记李玖富接到润禾公司老板陆文武的电话，报告称在广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地有一台挖机翻下坡找不到了，请求派人参与救援，李玖富接报后，因在开班子会，就安排派出所和卫生院赶赴事故现场进行救援，并将情况报告给他。直到当晚12时许仍未有任何单位和个人向李玖富报告，李玖富便主动与陆文武联系，询问事故情况，陆文武告知人已经找到了，并且已经死亡，而且之前为死者购买过100万元的保险，让其放心，他们能处理好，尸体已经拉走了，李玖富个人觉得是意外事故，又已得到妥善处理，就没有向上级部门报告该起事故。
2020年1月19日事故死者家属到广南县应急管理局法规股报告，应急管理局接报后，立即向县政府分管领导报告事故情况，并以县安委办名义向县人民政府提出成立事故调查组的请示，经县人民政府同意，于2020年1月23日成立了由县委常委、常务副县长高燕文任组长，县应急局、公安局、人社局、总工会、农科局、篆角乡人民政府等单位人员组成的事故调查组，由于受新冠病毒肺炎疫情防控工作的影响，事故调查组未能及时赶赴事故现场做出详细的调查、取证。直至我县疫情防控工作得到缓解，基本恢复生产生活秩序，于2月25日才开始事故的相关调查工作。
死者陆启富，男，23岁，身份证号932，家庭住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县五珠乡老厂村民委西吉小组。
2.直接经济损失情况：广南县篆角乡“1·09”车辆伤害事故造成直接经济损失约120余万元。
3.善后处理情况：事故发生后第二天（2020年1月10日），由于篆角乡党委、政府得到企业答复能自行处理解决，就未向上级有关部门报告，所以没有一点一级政府部门参与善后处置工作，善后工作由付应文与死者陆启富家属商量处理，经双方协商，当天13时许，把陆启富尸体拉往广南殡仪馆存放，曾武成利用微信转给付应文1万元，用于陆启富善后处理事宜。
2020年2月25日广南县“1·09”车辆伤害事故调查组工作人员到篆角乡人民政府开展调查工作时，当地党委、政府领导才知道该事故仍然未得到处理，事故调查组人员要求篆角乡党委、政府领导必须及时跟进，促成善后处理工作，但由于双方协商的赔偿金额差距较大，一直未达成死亡赔偿协议，至该事故调查结束陆启富尸体仍停放在广南殡仪馆内。
导致本次车辆伤害事故发生的直接原因：挖掘机司机陆启富未按挖掘机修东西的人的提示不再使用挖掘机，在该挖掘机机械故障《云南云通司法鉴定中心技术鉴定意见书（云通司鉴中心[2020]车鉴字第01338）号》未排除的情况下仍接着使用带故障的挖掘机在香椿产业种植基地山坡上进行荒山荒地翻挖作业；因该挖掘机在行驶时出现引导轮轴突然断裂，引导轮移位，造成挖掘机左侧行驶功能失效操作失控，导致挖掘机发生整体向下倾翻滚事故。同时，也是本次事故发生的主要原因。
1.作为项目实施单位的润禾公司和椿禾合作社，未履行安全生产主体责任，一是聘请不具备履行安全生产管理职责知识和能力水平人员担当安全员（安全员吴宗祥否认是安全员，无聘书，无安全员证）。二是未对从业人员开展过安全教育培训，使得现场安全失管。三是项目主要负责人对作业现场缺乏检查或指导。四是未获县农科部门审批，未通过篆角乡人民政府招标，在未取得该项目批准权的情况下，擅自动工，属未批先建项目。是事故发生的主要原因。
2.承包人付应文在无任何资质的情况下，未与从业人员签订劳动合同；未设立项目组织管理机构，无施工安全管理的规章制度，在发现挖掘机带有故障后，且挖掘机销售方查看过后明确该挖掘机不可以使用，必须等配件到，修理好后方能使用的提示，付应文没有采取比较有效措施停止该设备的使用，不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。是造成本事故的重要原因。
3.按属地管理原则，篆角乡人民政府对广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地的违反相关规定的行为没有及时进行制止，也是造成此次事故发生的原因之一。
经事故调查组调查认定，广南县篆角乡“1·09”车辆伤害事故属一般生产安全责任事故。
1.陆启富（男，现年23岁，身份证号码：932）死者挖掘机司机陆启富未按挖掘机修东西的人的提示不再使用挖掘机，在该挖掘机机械故障未排除的情况下仍接着使用带故障的挖掘机在香椿产业种植基地山坡上进行荒山荒地翻挖作业，鉴于其在此事故中已死亡，承担相应的责任的主体资格已经消失，免于责任追究。
2.润禾公司和椿禾合作社未依法履行安全生产主体责任，未依照国家相关法律和法规办理项目审批手续，即未批先建。广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地在未经批准，未办理审批手续的情况下，润禾公司和椿禾合作社把翻挖坡地项目承包给没有一点资质的付应文，作为承包人无任何资质，在未做任何安全防范措施的情况下，盲目组织施工；公司未组织进行进场验收和施工全套工艺流程分阶段检查验收；在“1·09”车辆伤害事故中，润禾公司和椿禾合作社负有主要责任。建议县应急部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予文山润禾农业科技有限公司和广南县椿禾种植农民专业合作社一同承担20万元罚款的行政处罚。
3.曾武成（男，现年50岁，身份证号码：530）椿禾合作社法人代表，在该工程建设项目施工管理过程中，未认真履行安全管理职责，未认真贯彻落实安全生产的法律、法规、规章和安全技术规范、标准。对事故负有主要责任，建议县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
4.陆文武（男，现年47岁，身份证号码：913），润禾公司法人代表，在该工程建设项目施工管理过程中，未认真履行安全管理职责，未认真贯彻落实安全生产的法律、法规、规章和安全技术规范、标准。对事故负有主要责任，建议县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其给予处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
5.付应文（男，现年40岁，身份证号码：930），广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地坡地翻挖项目承包人，在自己不存在任何资质的情况下，承揽工程建设项目；在该工程建设项目施工管理中，未认真履行承包方安全管理职责；未对从业人员进行安全教育培训；安全工作失管，未能及时制止带病车辆作业。对事故负有重要责任，建议县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项的规定，对其给予2万元罚款的行政处罚。
1.篆角乡人民政府按安全生产属地管理原则，对广南县篆角乡干坝村委会电塘村小组前山左面冬瓜冲的香椿产业种植基地的违反相关规定的行为没有依法进行制止，导致事故发生，根据《中国问责条例》第八条之规定，建议责成：
2.篆角乡党委书记李玖富，接到事故报告后，由于个人主观意识不强，认为事故发生单位能够自行处理，加之忙于完成脱贫攻坚任务，就未对事故上报工作进行安排，违反生产安全事故报告程序，有漏报行为，建议责成：
县人民政府根据《中国问责条例》第八条之规定，对李玖富同志诫勉谈话问责。
这起事故给人民群众的生命财产造成重大损失，事故的发生暴露出我县扶贫项目领域安全管理的许多明显问题。主要体现是：项目审批把关不严，盲目上架；企业安全生产主体责任不落实；违反基本建设程序和实施工程技术规范；施工现场安全管理混乱等问题。各级各部门要深刻吸取篆角乡“1·09”车辆伤害事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实县委、县人民政府明确乡镇、部门、重点企业主要领导关于“一岗双责”和“党政同责”的安全职责，县级各相关单位人员成立检查组深入到各乡镇、企业和重点行业领域进行安全检查和督查，确保安全工作落到实处的有关法律法规，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实扶贫开发项目企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全方面提高扶贫开发项目施工安全管理上的水准，切实加强扶贫开发项目安全施工管理工作。
为深刻吸取事故教训，举一反三，强化重点行业、重点领域安全生产管理，防止各类生产安全事故再次发生。提出如下防范措施：
各级、各有关部门要深刻认识到非法违法建设行为的严重危害性，要逐步深化“打非治违”专项行动，加大执法力度，对无审批手续、无资质、无上岗证、超资质、无安全措施保障的非法违背法律规定的行为进行严厉打击治理。对不依法履行法定基本建设程序、不按规定编制专项实施工程的方案和设计、不按规定组织专家论证，施工现场关键岗位人员不到岗履职等非法违法建设项目，一律责令停工整改；对违法违规组织施工的有关企业和责任人，一律依法依规按上限处罚；对违法生产经营，屡教不改的企业要报请县人民政府挂牌督办，重点整治，直至关停取缔；对屡禁不止、情节恶劣，触犯法律的相关的单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
各有关部门和经营生产单位要加强组织领导，强化施工现场安全管理，督促企业严格执行国家相关法律和法规、技术规范、落实施工安全措施，认真排查治理施工中存在的问题和隐患，严格执行领导带班制度，确保安全生产监管指令落实到位，坚决打击和治理违章指挥、违规作业行为，积极防范各类事故的发生。
各有关部门和生产经营单位要逐步加强安全生产隐患排查治理工作，加强对高陡偏坡、机械设备检测、检验的监管，及时消除事故隐患，高处坠落、车辆伤害、机械伤害、中毒等群死群伤事故发生。对存在现场关键岗位人员（含分包单位人员）不到岗履职、无方案或不按方案组织生产经营建设施工的，要坚决责令停工整改；对使用不合格产品或未经检测检验的设施设备，要坚决清理出工地停止使用；对危险工序、工段、工程，施工单位要制定专项施工方案和安全措施，并安排施工技术人员、监理人员、专职安全员加强现场监控检测和技术指导，确保安全生产。对排查治理隐患不及时、不彻底的，要依法从严及时处罚，对因此造成事故的要严格追究法律责任。
各级各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求，深刻吸取篆角乡“1·09”车辆伤害事故教训，认真分析工程施工和重点行业领域的安全生产形势，查找存在的问题和隐患，加强许可准入管理，强化行政执法监督检查，采取有力措施，确保企业安全生产主体责任落实到位，确保全县安全生产形势的持续稳定好转。
此事故再次暴露出扶贫开发项目管理中，施工单位专业技术人员履职不到位、缺乏安全职业道德等问题。各级、各相关部门要严格资格审查和监督管理，切实把好项目施工资质、专业技术人员资质关。要逐步加强企业负责人、安全管理人员、专业技术人员和从业人员的安全培训，确保各类从业人员特别是企业负责人、安全生产管理人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范，掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能，真正提高安全生产管理和操作水平。
